岳陽樓區(qū)醫(yī)療保障局2023年度 工作總結和2024年度規(guī)劃和計劃
岳陽樓區(qū)醫(yī)療保障局2023年度
工 作 總 結
今年以來，在區(qū)委、區(qū)政府的堅強指導下，我區(qū)醫(yī)療保障工作始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，嚴格落實國家、省、市、區(qū)決策部署。著力提升全區(qū)參保群眾的基本醫(yī)療保障水平，著力推進我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。現(xiàn)將2023年度工作開展情況總結如下。
一、2023年度工作完成情況
截至3月底，我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費人數(shù)為389888人，職工醫(yī)保參保人數(shù)為39310人，參保人數(shù)共計429198人，參保率96.19%，2023年度基本醫(yī)療保險參保繳費任務圓滿完成。截至12月13日，2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費人數(shù)為335553人。
（一）基金收支情況
截至2023年11月底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌收入11720.82萬元，個人賬戶收入2019.69萬元；基本醫(yī)療保險支出6627.96萬元，個人賬戶支出6468.53萬元；公務員收入580.76萬元，支出563.22萬元；大病互助收入719.16萬元，大病費支出443.60萬元；統(tǒng)籌累計結余25149.59萬元，個人賬戶累計結余244.64萬元，公務員累計結余246.43萬元，大病累計結余877.01萬元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險收入566.93萬元，支出24403.76萬元，累計結余24957.66萬元。
（二）待遇享受情況
1.住院結算。住院結算共59975人次，住院總費用42817.93萬元，統(tǒng)籌支付總費用21469.1萬元。其中職工住院結算8577人次，住院總費用7408.55萬元，統(tǒng)籌支付4635.68萬元；居民住院結算51398人次，住院總費用35409.38萬元，統(tǒng)籌支付總費用16833.42萬元。
2.異地聯(lián)網結算。異地就醫(yī)備案審核5463人次，其中省內異地備案審核3335人次，跨省異地備案協(xié)調審核2128人次。
3.生育保險。職工異地生育住院38人次，基金支付12.13萬元。職工生育門診85人次，基金支付6.7萬元。職工生育津貼申請266人次人次，基金支付544.6萬元。居民生育住院118人次，基金支付26.83萬元。居民生育門診44人次，基金支付2.63萬元。
4.居民大病二次追補。共就醫(yī)3101人次，追補金額1441.37萬元。職工大病報銷426人次，金額409.03萬元。
5.中心報賬。居民異地就醫(yī)中心報銷665人次，基金支付266.41萬元；職工異地就醫(yī)中心報銷63人次，基金支付49.69萬元；。
6.普通門診。城鄉(xiāng)居民普通門診待遇享受339701人次，總費用3380.1萬元，基金支出1816.78萬元；職工普通門診待遇享受129597人次，總費用3905.53萬元，基金支出975.11萬元。職工個人賬戶結算211754人次，撥付基金2310.9萬。
7.特殊門診。居民特門待遇享受35733人次，其中新增1301人，醫(yī)保報銷2112.27萬；職工特門待遇享受20017人次，其中新增355人，醫(yī)保報銷816.13萬元。
8.“雙通道”待遇。居民“雙通道”待遇享受6331人次，醫(yī)保報銷1270.07萬元；職工“雙通道”待遇享受1509人次，醫(yī)保報銷362.62萬元。
9.“兩病”專項保障。全區(qū)納入規(guī)范化管理的高血壓患者7616人，糖尿病患者3245人。其中，高血壓門診就診18529人次，總費用195.5萬元，統(tǒng)籌支付122.19萬元；糖尿病門診就診10236人次，總費用131.85萬元，統(tǒng)籌支付82.25萬元。
10.協(xié)議管理。2023年新增定點醫(yī)藥機構57家，其中新增居民門診統(tǒng)籌4家、職工門診共濟7家、職工醫(yī)保定點38家、特殊病種門診8家、住院業(yè)務2家。2023年度完成醫(yī)藥機構協(xié)議簽訂644家（含南湖新區(qū)49家）。其中，醫(yī)院46家、藥店365、診所233家。并已完成了國家信息平臺協(xié)議上傳審核與省平臺電子協(xié)議下發(fā)及審核工作。完成28家定點醫(yī)藥機構變更申請及評估工作。
（三）藥品、醫(yī)用耗材計劃采購工作
常態(tài)化推進我區(qū)23家公立醫(yī)療機構開展13批次藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，組織我區(qū)各級定點公立醫(yī)療機構參加了四場專項視頻培訓。按照國家、省、市下發(fā)的關于“乙類乙管”新型冠狀病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障相關文件規(guī)定，立即組織我區(qū)68家定點醫(yī)療機構全面開展相關工作，為符合衛(wèi)健部門制定的新冠病毒感染診療方案的參保患者住院醫(yī)療費用及在醫(yī)保定點醫(yī)療機構（二級及以下醫(yī)療機構）發(fā)生的新型冠狀病毒感染及疑似癥狀參保患者的門急診費用實施專項醫(yī)療保障，確保新冠參保患者門急診、住院醫(yī)療費用得到合理保障。全面推進我區(qū)第二批33家定點醫(yī)療機構的支付方式改革工作，確保我區(qū)DRG/DIP支付方式改革工作平穩(wěn)、有效、正常運轉。
（四）醫(yī)療救助工作
截至11月底，有效保障特殊人員參保12446人，參保資金共計278.75萬元；“一站式”住院醫(yī)療救助共救助4182人次，發(fā)放救助資金758.62萬元，門診醫(yī)療救助1905人次，發(fā)放救助資金63.84萬元。監(jiān)測對象和脫貧戶，兜底保障6人，金額2.27萬元；三類救助80人次，救助金額106.27萬元；再救助4人，救助金額1.35萬元；核工業(yè)醫(yī)療救助8人次，發(fā)放救助金額4.25萬元。目前已完成醫(yī)療救助目標任務數(shù)18631人次，已完成重點民生實事任務數(shù)（13500人次）的138%。
（五）基金監(jiān)管工作
一是高位推動打擊欺詐騙保工作。岳陽樓區(qū)政府將打擊欺詐騙保工作納入《2023年岳陽樓區(qū)綜合績效考核方案》。今年9月，成立岳陽樓區(qū)醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治領導小組,區(qū)政府組織召開醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作會議，區(qū)領導和相關部門及醫(yī)療機構負責人參加，專題部署岳陽樓區(qū)醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。
二是基金監(jiān)管實現(xiàn)全覆蓋。制定《岳陽樓區(qū)醫(yī)療保障局2023年度加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)督工作方案》 、《2023年岳陽樓區(qū)關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案 》，共組織4個日常監(jiān)管小組，對全區(qū)505家定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保基金使用情況開展日常監(jiān)督檢查工作和專項整治工作。2023年已完成省局下發(fā)的三個批次問題清單的自查自糾、組織開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治自查自糾，共計退回醫(yī)保基金370891元；打擊欺詐騙保專項檢查查處違規(guī)資金96217元，行政處罰62242.78元。以上各類問題共涉及違規(guī)資金共計467108元，已退回違規(guī)資金467108元，行政處罰62242.78元。今年3月，我局開始對全區(qū)18家首批開展職工門診共濟業(yè)務的醫(yī)療機構進行檢查，共發(fā)現(xiàn)5類問題38條線索，共涉及金額7418.27元，全部拒付。截至11月，全區(qū)基金監(jiān)管覆蓋率達100%。
三是進一步拓寬監(jiān)管宣傳面。2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月期間，共懸掛宣傳橫幅485條，宣傳展板128塊，印刷宣傳手冊12000冊，宣傳資料56000份，出動宣傳車10臺次，投放戶外廣告屏1塊，制作宣傳視頻一條，聯(lián)合醫(yī)院現(xiàn)場大型宣傳活動1次，投放公交車燈箱宣傳廣告50臺。
四是創(chuàng)新開展“兩員”監(jiān)督。岳陽樓區(qū)醫(yī)保局推行“兩員”（特約監(jiān)督員+社會監(jiān)督員）醫(yī)保工作監(jiān)督模式。特約監(jiān)督員重在對醫(yī)保行風建設的監(jiān)督，社會監(jiān)督員重在對協(xié)議醫(yī)藥機構的監(jiān)督。促進醫(yī)保業(yè)務指導與行業(yè)監(jiān)督同頻共振，推行醫(yī)保干部+“兩員”聯(lián)鄉(xiāng)街機制，采取特聘、評選、表彰等多種方式，激勵“兩員”發(fā)揮高效監(jiān)督作用。
（六）征繳全覆蓋工作
今年岳陽樓區(qū)醫(yī)保征繳工作做到“早動員、早部署”，8月份就啟動了參保數(shù)據清查匹配、醫(yī)保繳費宣傳、部門協(xié)調等工作，并起草了實施方案征求意見稿。8月下旬，區(qū)政府組織召開2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作動員部署會；區(qū)醫(yī)保局與區(qū)教育局聯(lián)合召開全區(qū)學生（幼兒）醫(yī)保征繳工作動員部署會。區(qū)政府印發(fā)《岳陽樓區(qū)2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作實施方案》，區(qū)委常委（擴大）會專題研究2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作。截至12月13日，2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費人數(shù)為335553人
二、特色亮點工作
1.開展醫(yī)保系統(tǒng)“群英斷是非工作法”系列活動。職工醫(yī)保門診共濟是醫(yī)保改革的重要內容。為確保改革順利推進，岳陽樓區(qū)醫(yī)保局通過運用“群英斷是非”工作法，問需于民、問計于民，邀請區(qū)人大代表、政協(xié)委員、區(qū)直相關部門負責人及特約監(jiān)督員、媒體記者、教師、參保職工、醫(yī)藥機構代表等20余人，參加“群英”座談會，為“職工醫(yī)保門診共濟保障”改革釋疑增信正視聽。座談會上，“群英”暢所欲言，不回避矛盾、不隱瞞意見，認真解讀改革政策，詳細分析利益得失，踴躍提出推進建議。大家面對面算政治賬、經濟賬；算全局大賬、算個人小賬；算眼前賬、算長遠賬。通過開展系列活動，贏得群眾理解與支持，有效凝聚改革共識，為進一步做優(yōu)做細職工醫(yī)保門診共濟配套服務提供精準方向。
2.“有效銜接”醫(yī)保幫扶提速辦。創(chuàng)新鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接醫(yī)療保障幫扶辦理方式，開辟綠色通道，做到醫(yī)療普通救助與住院報銷同步，將政策規(guī)定的再救助辦理30個工作日內完成提速至出院后7個工作日內完成。
3.創(chuàng)新開展內控試點工作。承擔湖南省醫(yī)保局內控管理機制試點工作，對經辦業(yè)務流程事前、事中、事后環(huán)節(jié)進行全面摸底調研，對采集到的疑點和問題進行分類分析及研判處理，預防和減少違規(guī)業(yè)務經辦操作。現(xiàn)共計提交18條需要管控的內控風險規(guī)則需求。目前，省局已配置完成并上線試運行的規(guī)則共計7條。均可落實到具體經辦人，經辦業(yè)務流程、經辦時限、經辦部門均實現(xiàn)全公開。
4.“互聯(lián)網+醫(yī)保”服務。依托省醫(yī)保局“單位網廳”服務平臺，積極推行醫(yī)保業(yè)務“網上辦”“簡化辦”“一次性告知”等舉措，為全區(qū)1285家機關、企事業(yè)等單位推行“免申辦”“免證辦”“無感辦”等“星級服務”，得到了參保單位的高度稱贊。
5.異地就醫(yī)重點民生實事工作全面達標。全面實現(xiàn)區(qū)域內二級醫(yī)院住院、普通門診、門診慢特病費用省內省外直接結算。結合樓區(qū)實際，探索基層衛(wèi)生醫(yī)療機構實現(xiàn)跨省直接結算。目前，我區(qū)管轄的18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均已實現(xiàn)住院、普通門診、門診慢特病費用跨省直接結算。
6.醫(yī)保經辦幫代辦成果顯著。2023年以來，各項醫(yī)保幫代辦事項開展順利。15個鄉(xiāng)街、108個社區(qū)共完成醫(yī)保各項幫代辦業(yè)務23000余次，經辦體系建成，群眾反響良好
7.退捕漁民醫(yī)療保障。嚴格落實市政府關于做好退捕漁民幫困解難工作會議精神和文件要求，對退捕漁民醫(yī)保參保進行兜底保障。今年4月，我區(qū)對全區(qū)退捕漁民2023年度醫(yī)保參保進行了一輪摸底篩查，共77人未參保。醫(yī)保部門對77名參保困難退捕漁民進行全額資助參保，解決參保費用76230元。
8.組建“醫(yī)保明白人”宣傳隊。組織各業(yè)務骨干力量組建“醫(yī)保明白人”宣傳隊，通過進機關、進社區(qū)、進村組、進企業(yè)、進醫(yī)院等上門宣傳活動，大力宣傳醫(yī)保政策。重點突出宣傳的通俗化、精準化和立體化，把通俗易懂、圖文并茂、饒有趣味，以單、冊、屏、橫幅、短信、流動車等載體，適時夠量向不同類別的受眾精準推送。
9.組織開展三級醫(yī)保經辦系統(tǒng)培訓。為全力打好2023年省、市醫(yī)保領域重點民生保障仗，推行醫(yī)保服務事項“就近辦”“幫代辦”，按照省、市文件精神，我局進一步拓展醫(yī)保政務服務事項，將街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村）事項清單增加至18項，社區(qū)（村）事項清單增加至16項。為進一步提高各街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村）醫(yī)保業(yè)務經辦能力，我局組織15個街道（鄉(xiāng)）、108個社區(qū)（村）開展專項業(yè)務培訓，全力營造醫(yī)保便民服務良好氛圍。
三、后段工作打算
（一）持續(xù)推進2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作
一是不斷提升宣傳效果。加大醫(yī)保宣傳力度，讓醫(yī)保政策家喻戶曉。立體化開展宣傳。在傳統(tǒng)的宣傳單、海報、展板、橫幅、宣傳車、公交廣告、短信等方式上，更加注重發(fā)揮手機“閃信”、微信群、微視頻等新媒體的作用。精準化開展宣傳。針對不同群體的需求，個性化設計宣傳內容、宣傳方式。針對特殊人群進行一對一、面對面宣傳，重點突出醫(yī)保待遇享受及參保優(yōu)惠政策；針對外地戶籍常住居民，重點突出在樓區(qū)就近參保待遇享受上更實惠更便捷。通俗化開展宣傳。把宣傳的話語盡量口語化，把宣傳的載體盡量多樣化，把宣傳的內容盡量生動化，增強可視性、趣味性、直接性。
二是持續(xù)做好數(shù)據保障。繳費平臺已延伸至街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村），我們將進一步放大各街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村）兩級平臺查詢認證的功能，讓居民參保在街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村）就能快捷辦妥。在沿用從新冠疫苗接種名冊中匹配電話號碼、對接通訊三大運營商匹配電話號碼、在網格信息中匹配電話號碼等行之有效的辦法的同時，爭取借用全市最新搭建的全領域大數(shù)據平臺，不斷提高數(shù)據的含金量。
（二）持續(xù)加大基金監(jiān)管力度。繼續(xù)嚴格督促各醫(yī)療機構認真遵守國家醫(yī)保政策，把關住院指征、規(guī)范診療行為和醫(yī)保收費項目。針對自查自糾過程中存在的問題，督促其落實責任、整改到位，確保醫(yī)�；鸢踩�(wěn)定運行。
（三）持續(xù)做好系列宣傳活動。為進一步做好異地就醫(yī)結算服務，讓群眾在異鄉(xiāng)更有“醫(yī)靠”，區(qū)醫(yī)保局將重點在政務中心搭建醫(yī)保宣傳平臺，發(fā)放宣傳單、播放政策宣講視屏；主動進醫(yī)院、進藥店、進社區(qū)開展異地就醫(yī)結算政策宣傳活動；把定點醫(yī)療機構作為重要宣傳陣地，積極發(fā)動其打造宣傳樣板間；依托基層醫(yī)保服務點（站）、基層定點醫(yī)療機構建立長期宣傳服務點，開展多形式的基層宣傳活動。
（四）進一步提升經辦服務效能
進一步提升醫(yī)保經辦工作人員能力，優(yōu)化醫(yī)保經辦服務流程，大力推廣“湘醫(yī)�！薄跋娑惿绫！薄昂鲜♂t(yī)保局網上服務大廳”等線上辦理渠道，通過電話辦、現(xiàn)場辦、幫代辦等各項服務途徑進一步優(yōu)化辦事流程，縮短業(yè)務經辦時間，提升醫(yī)保經辦服務效率。
（五）慢特病門診待遇資格認定申請和初審全面下沉至二級以上公立定點醫(yī)療機構
為解決人民群眾醫(yī)保領域“急難愁盼”突出的問題，近年來，我局逐步探索慢特病門診待遇資格認定申請和初審下放至二級及以上定點醫(yī)療機構事項，目前湖南省第三人民醫(yī)院已正常開展此項業(yè)務，效果良好，計劃2024年實現(xiàn)二級及以上定點醫(yī)療機構慢特病門診待遇資格認定全覆蓋。
（六）創(chuàng)建2個省級醫(yī)保經辦服務服務示范站點
“以創(chuàng)促建、以建促辦”，通過省級醫(yī)保經辦服務示范站點創(chuàng)建活動，完善規(guī)范化場所建設，將醫(yī)保經辦服務高頻次業(yè)務下沉，強化基層醫(yī)保工作人員業(yè)務培訓，全面提升基層醫(yī)保專干為民服務能力，打造“醫(yī)保十五分鐘服務圈”，進一步提升群眾幸福感、獲得感。