工傷保險待遇政策

 

 

 

 

 

 

提 綱

一、勞動能力鑒定

二、工傷保險待遇

三、工傷職工就醫(yī)管理

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一、勞動能力鑒定

1、何謂勞動能力鑒定

即我們通常所說的“評殘”，是指利用醫(yī)學的方法，依據(jù)鑒定標準，對傷病勞動者的傷、病、殘程度及其勞動能力進行判定的活動。

勞動能力鑒定內(nèi)容：勞動功能障礙程度與生活自理障礙程度

市勞動能力鑒定委員會由人力資源和社會保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、工會組織、經(jīng)辦機構代表以及用人單位代表（5個部門）組成。在人力資源和社會保障部門設立勞動能力鑒定委員會辦公室（由工傷科負責人兼任辦公室主任），負責勞動能力鑒定具體工作。

2、勞動能力鑒定標準

勞動能力鑒定標準按《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB／T16180-2014）執(zhí)行。

勞動功能障礙程度共分10個等級，最重的為1級，最輕的為10級。

生活自理障礙程度分為3個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理 。

生活自理范圍主要包括下列5項：

（1）進食；

（2）翻身；

（3）大、小便；

（4）穿衣、洗漱；

（5）自我移動。

3、勞動能力鑒定申請主體：

用人單位、工傷職工或其近親屬

4、勞動能力鑒定的前提條件：

①在經(jīng)過治療，傷情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)；

②停工留薪期滿；

③身體存有殘疾。

5、勞動能力鑒定程序　 

（1）提交申請：凡因工傷需進行勞動能力鑒定的職工，用人單位應在規(guī)定時間內(nèi)組織職工進行勞動能力鑒定，每月份的20日前以書面形式向勞動能力鑒定委員會提出申請，并填寫《勞動鑒定申請表》。用人不提出申請的，職工及其近親屬也可以自行進行申請。

（2）提交資料：提交勞動能力鑒定申請報告、工傷認定書復印件、身份證復印件、相關的工傷醫(yī)療資料，其中包括工傷診斷證明，醫(yī)院記載的有關工傷職工的病情、病志、治療情況等資料。

（3）資料審查：勞動能力鑒定委員會辦公室對材料進行審查，決定是否受理該申請。

（4）組織醫(yī)學檢查與鑒定：勞動能力鑒定委員分批次組織鑒定對象到指定鑒定醫(yī)院進行醫(yī)學檢查，寫出診斷報告;勞動鑒定專家對被鑒定人及材料進行技術鑒定并寫出鑒定意見。

（5）下達鑒定結論：勞動鑒定委員會依據(jù)國家標準、勞動法規(guī)及鑒定意見作出勞動能力的鑒定結論。自申請之日起60日內(nèi)作出結論，必要時期限可以延長30日。6、再次鑒定或復查鑒定

申請人對鑒定結論不服的，可以在收到鑒定結論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，再次鑒定結論為最終結論。勞動鑒定委員會發(fā)現(xiàn)鑒定結論確有錯誤，需重新鑒定的，應提交鑒定委員會決定是否重新鑒定;決定重新鑒定的，由鑒定委員會決定撤銷原鑒定結論。

勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，傷殘情況發(fā)生變化的，也可以申請勞動能力復查鑒定。

勞動能力鑒定結論不可訴

二、工傷保險待遇

（一）工傷職工能享受哪些工傷保險待遇

（1）由工傷保險基金支付部分：

1、治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用

2、住院伙食補助費

3、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費

4、安裝配置傷殘輔助器具所需費用

5、生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費

6、一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼

7、終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫(yī)療補助金

8、因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金

9、勞動能力鑒定費

（2）由用人單位支付部分：

1、治療工傷期間的工資福利、

2、五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼

3、終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金 。

（二）被鑒定為1至4級（即完全喪失勞動能力）傷殘的的職工能享受哪些工傷保險待遇

因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：

1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；

2、從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額；

3、工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇�；�本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）被鑒定為5至6級（即大部分喪失勞動能力）傷殘的的職工能享受哪些工傷保險待遇

職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：

1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資；

2、保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作（選擇1）。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼（選擇2）。標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。
經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金（選擇3）。 一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

（四）被鑒定為7至10級（即部分喪失勞動能力）傷殘的職工能享受哪些工傷保險待遇

1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資；

2、勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

問題1：1至4級傷殘職工，其按月領取的傷殘津貼能不能進行一次性支付？

不能。原《湖南省農(nóng)民工參加工傷保險暫行辦法》（湘勞社政字【2005】20號）規(guī)定，一至四級農(nóng)民工（農(nóng)業(yè)戶口）其傷殘津貼可以選擇一次性發(fā)放。2013年4月，關于執(zhí)行《工傷保險條例》若干問題的意見（人社部發(fā)【2013】34號）規(guī)定，由工傷保險基金支付的各項待遇應按《條例》相關規(guī)定支付，不得采取將長期待遇改為一次性支付的辦法。

問題2：職工在同一用人單位連續(xù)工作期間多次發(fā)生工傷的，怎樣享受工傷保險待遇？

人力資源社會保障部關于執(zhí)行《工傷保險條例》若干問題的意見（人社部發(fā)【2013】34號）規(guī)定：職工在同一用人單位連續(xù)工作期間多次發(fā)生工傷的，符合《條例》第三十六、第三十七條規(guī)定領取相關待遇時，按照其在同一用人單位發(fā)生工傷的最高傷殘級別，計發(fā)一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金。

（五）被認定為工亡的職工能享受哪些工傷保險待遇？

職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

1、喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；

2、供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規(guī)定；

一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，其近親屬享受《工傷保險條例》第39條第一款第（一）項、第（二）項、第（三）項規(guī)定的待遇（即喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金）。
　一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受《工傷保險條例》第39條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇（即喪葬補助金、、供養(yǎng)親屬撫恤金）。

（六）哪些人員可以申請列為供養(yǎng)親屬范圍

根據(jù)《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》（勞動和社會保障部第18號令），因工死亡職工供養(yǎng)親屬，是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。

子女包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關系的繼子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女；

父母包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關系的繼父母；

兄弟姐妹包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關系的繼兄弟姐妹。

（七）申請列為供養(yǎng)親屬范圍人員，還應滿足哪些年齡條件

上述申請列為供養(yǎng)親屬范圍人員，依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金：

1、完全喪失勞動能力的；

2、工亡職工配偶男年滿6O周歲、女年滿55周歲的；

3、工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的；

4、工亡職工子女未滿18周歲的；

5、工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的；

6、工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的；

7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。

問題3：供養(yǎng)親屬撫恤金能否進行一次性支付？

不能。原《湖南省農(nóng)民工參加工傷保險暫行辦法》（湘勞社政字【2005】20號）規(guī)定，因工死亡農(nóng)民工（農(nóng)業(yè)戶口）其供養(yǎng)親屬撫恤金可以選擇一次性發(fā)放。2013年4月，關于執(zhí)行《工傷保險條例》若干問題的意見（人社部發(fā)【2013】34號）規(guī)定，由工傷保險基金支付的各項待遇應按《條例》相關規(guī)定支付，不得采取將長期待遇改為一次性支付的辦法。  

問題4：在職參保職工因工死亡，其近親屬能否同時從工傷保險基金和養(yǎng)老保險基金中領取葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金待遇？

一級至四級工傷職工死亡，其近親屬同時符合領取工傷保險喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金待遇和職工基本養(yǎng)老保險喪葬補助金、撫恤金待遇條件的，由其近親屬選擇領取工傷保險或職工基本養(yǎng)老保險其中一種。

以2019年因工死亡職工為例，計算工亡待遇

1、喪葬補助金：4931×6＝29586元

    2、一次性工亡補助金：39251×20＝785020元

    3、供養(yǎng)親屬撫恤金：照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。

問題5：一至四級傷殘職工達到退休年齡該如何享受待遇？

（1）符合領取基本養(yǎng)老保險金條件的,應停發(fā)傷殘津貼。

按照《社會保險法》第十六條的規(guī)定，參加基本養(yǎng)老保險的職工符合兩個條件，即可享受基本養(yǎng)老保險待遇：一是達到法定退休年齡，一般是男60周歲、女干部55周歲、女工人50周歲；二是按照規(guī)定累計繳納基本養(yǎng)老保險費滿15年。享受傷殘津貼待遇的工傷職工，如果達到了領取基本養(yǎng)老金的條件，按照本條的規(guī)定，將不再享受傷殘津貼待遇，轉而享受基本養(yǎng)老保險待遇。本條針對的對象是一級至四級傷殘職工和難以安排工作的五級至六級傷殘職工。

（2）基本養(yǎng)老保險待遇和傷殘津貼待遇相比補差。

在享受傷殘津貼的工傷職工轉為享受基本養(yǎng)老保險待遇時,應將基本養(yǎng)老保險待遇與傷殘津貼進行一次對比。對比的目的是確保工傷職工享受的基本養(yǎng)老保險待遇不低于傷殘津貼待遇。如果工傷職工享受的基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，那應當按照傷殘津貼的標準補足差額，這也是現(xiàn)行工傷保險政策的延續(xù)。

（3）不符合領取基本養(yǎng)老保險金條件的,繼續(xù)享受傷殘津貼。

享受傷殘待遇的工傷職工，可能因不符合繳納基本養(yǎng)老保險費年限條件，而不能享受基本養(yǎng)老保險待遇。在這種情況下，則應繼續(xù)享受傷殘津貼�！豆�傷保險條例》規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，要由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費，但未規(guī)定應繳納基本養(yǎng)老保險費。因此，對于不符合領取基本養(yǎng)老保險金條件的一級至四級傷殘，不應停放其原傷殘津貼。

問題6：用人單位可以隨便解除工傷職工勞動關系嗎？
《工傷保險條例》對工傷職工勞動關系的相關規(guī)定：

    1至4級：保留勞動關系，退出工作崗位，享受傷殘津貼等待遇 。

    5至6級：

    選擇1---保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作;

    選擇2---難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼；

    選擇3---經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。

    7至10級：

勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合

同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。
   《勞動合同法》對工傷職工勞動關系的相關規(guī)定：

    第四十二條  勞動者有下列情形之一的，用人單位不得依照本法第四十條、第四十一條的規(guī)定解除勞動合同：（一）……（二）在本單位患職業(yè)病或者因工負傷并被確認喪失或者部分喪失勞動能力的；

    第四十五條  勞動合同期滿，有本法第四十二條規(guī)定情形之一的，勞動合同應當續(xù)延至相應的情形消失時終止。但是，本法第四十二條第二項規(guī)定喪失或者部分喪失勞動能力勞動者的勞動合同的終止，按照國家有關工傷保險的規(guī)定執(zhí)行。

（八）補充工傷保險

1、什么是補充工傷保險？

2、為什么要實施補充工傷保險？

3、補充工傷保險有哪些待遇？

 

 

 

市補充工傷保險待遇明細
項目	傷害程度	補助標準	受益人
一次性傷殘補助金	1-6級	一次性傷殘補助金的20%	工傷職工
	7-10級	一次性傷殘補助金的10%	工傷職工
一次性就業(yè)補助金	1-6級	一次性就業(yè)補助金的40%	用人單位
	7-10級	一次性就業(yè)補助金的20%	用人單位
護  理  費	完全護理依賴	一次性支付6萬元	工傷職工
	大部分護理依賴	一次性支付4萬元	工傷職工
	部分護理依賴	一次性支付2萬元	工傷職工
工亡補助	因工死亡	一次性支付6萬元	工傷職工近親屬
	視同工亡	一次性支付2萬元	工傷職工近親屬

三、工傷職工就醫(yī)管理

必須到工傷保險協(xié)議醫(yī)院就診

轉診轉院、再次入院、舊傷復發(fā)入院要申請

使用手術耗材、配備輔助器具要報批

治療過程要遵守“三個目錄”規(guī)定

嚴禁掛床醫(yī)療和過度醫(yī)療

 

問題7：工傷保險三個目錄外醫(yī)療費用的處理問題

問題8：由于第三人導致工傷的工傷保險待遇問題