岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠
“10·18”一般其他傷害事故調查報告
2022年12月19日，湖南省安全生產委員會辦公室下發(fā)《關于認真組織開展事故核查工作的緊急通知》，收悉后，我辦高度重視，第一時間安排人員負責核實具體情況，經核查，2022年10月18日18時許，岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠一員工在攪拌機內樓清掃混凝土殘渣的過程中發(fā)生了一起其他傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失99萬元。事故發(fā)生后，岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠未按規(guī)定報告事故情況，瞞報事故。
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第令493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，經報請岳陽樓區(qū)人民政府同意，由區(qū)應急管理局會同區(qū)總工會、梅溪街道辦事處、梅溪派出所成立了岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”一般其他傷害事故調查組，并邀請區(qū)檢察院參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經過、原因、瞞報過程、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，制定了防范事故和改進工作的措施�，F將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
事故發(fā)生單位概況
岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠。公司成立于2019年4月23日，法定代表人：周湘樂；注冊地：湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)梅溪鄉(xiāng)濱湖村胡家組；企業(yè)類型：個人獨資企業(yè)；營業(yè)期限：2019年4月23日至2049年4月22日；經營范圍：水泥管件及混凝土的制造與銷售；沙石、河卵石的銷售。
二、事故發(fā)生單位安全管理情況
岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠（以下簡稱建安建材廠）安全生產主體責任落實不到位，該廠從事混凝土的制造與銷售未取得住建部門頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，未建立健全本單位安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程，未制定有限空間作業(yè)相關制度；未制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未及時、如實報告生產安全事故。
三、屬地及行業(yè)主管部門的履職情況
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梅溪街道辦事處：落實屬地監(jiān)管責任不力，對違法違規(guī)行為查處不到位，日常巡查開展不仔細、不深入。在岳陽市住建局下達《停止違法行為通知書》，岳陽樓區(qū)人民政府制定工作方案后，未進一步對該企業(yè)進行有效管控，對該企業(yè)違法違規(guī)行為失察，多次巡查未及時發(fā)現涉事企業(yè)違法違規(guī)的生產行為。
�。ǘ┬袠I(yè)主管部門相關履職情況
1.樓區(qū)住建局：2022年4月7日至2023年2月3日，樓區(qū)住建局墻改服務中心主任葉湘慶聯合梅溪街道辦事處環(huán)衛(wèi)站（對接區(qū)住建局對建安建材廠的日常巡查工作）每月對建安建材廠進行日常巡查，并將日常巡查結果匯報至市住建局。對該企業(yè)違法違規(guī)行為失察，多次巡查未及時發(fā)現涉事企業(yè)違法違的規(guī)生產行為。
2.岳陽市住建局：2021年制定了岳陽市2021年預拌混凝土（砂漿）攪拌站專項整治行動方案，明確了整治范圍和整治時間，確定了各部門的工作職責。2022年5月6日，市住建局對建安建材廠下達了《停止違法行為告知書》，告知書責令建安建材廠立即停止違法行為，拆除生產設備設施。2022年5月11日對岳陽樓區(qū)人民政府下達了《關于關停取締非法混凝土攪拌站的函》，函中明確了建安建材廠屬于關停取締企業(yè)。
四、事故發(fā)生經過及應急處置情況
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2022年10月18日晚上18時許，陳孔準備上主機操作間開機作業(yè)，看到攪拌機車間燈是亮著的，就到攪拌機車間去查看情況，發(fā)現攪拌機主機檢修口是開著的，照明燈的線也在檢修口，攪拌機里面有燈光，走近發(fā)現陳輝有躺著攪拌機里面。陳孔馬上通知了周湘樂，隨后就打了120急救中心電話。19時19分120到現場后，發(fā)現陳輝有在攪拌機里面，不好施救。姚朝忠安排陳孔喊了幾個司機幫忙，把人從攪拌機內抬出來。經檢查，陳輝有自主呼吸停止，大動脈搏動消失，瞳孔散大，對光消失，全身多處外傷，19點46分對陳輝有行心電圖檢查，心電圖呈一條直線，宣布陳輝有臨床死亡。
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主機樓操作手陳孔，18時50分準備上主機樓操作間進行作業(yè)，發(fā)現攪拌機車間燈光亮著，就去攪拌機車間查看情況，發(fā)現攪拌機檢修口被打開，內部也有燈光照明。到檢修口看到陳輝有躺在攪拌機內。18時55分用手機給法定代表人周湘樂進行了報告，隨后周湘樂電話通知了股東姚朝忠。該企業(yè)法人和主要負責人在接到報告后并沒有向當地政府或者主管部門上報事故情況，瞞報此次事故。
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2022年10月18日陳孔于19時01分撥打了急救中心電話。急救中心于19時19分達到事故現場。經檢查，傷者自主呼吸停止，大動脈搏動消失，瞳孔散大，對光消失，全是多處外傷，19點46分對傷者行心電圖檢查，心電圖呈一條直線，宣布傷者臨床死亡。當晚姚朝忠就安排人去通知死者家屬周青秀，協商后事處理事宜。并于2022年10月20日雙方簽訂賠償協議書，由建安建材廠一次性賠償周春秀人民幣75萬元整，后通過工傷保險又賠付24萬元，合計99萬元整。
四、事故原因分析和性質
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陳輝有無任何安全保護措施的情況下，獨自一人進入有限空間作業(yè)，在進入檢修口時，不慎跌落，被攪拌機內刀片割傷，全身多處外傷，后因意識喪失，導致死亡。
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1.建安建材廠未取得住建部門頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》。未認真貫徹落實安全生產法律法規(guī)，安全生產主體責任落實不到位。安全管理制度不完善，管理職責分工不明，內部管理混亂。未制定有限空間作業(yè)相關制度，未對公司內有危險因素的位置設置明顯的警示牌，未對廠區(qū)內部的隱患進行排除治理，未組織公司內部員工進行相關的安全教育培訓，未制定企業(yè)安全生產應急救援預案。
2.梅溪街道辦事處落實屬地監(jiān)管責任不力，日常監(jiān)管巡查不到位，未及時發(fā)現涉事企業(yè)違法違規(guī)的生產行為。
3.區(qū)住建局對該企業(yè)違法違規(guī)行為失察，多次巡查未及時發(fā)現涉事企業(yè)違法違規(guī)的生產行為。
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經調查認定，岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”其他傷害事故，是一起一般生產安全責任瞞報事故。
五、對相關責任人員及責任單位的處理建議
�。ㄒ唬┙ㄗh不予追究責任的人員
陳輝有，男，群眾，獨自一人進行有限空間作業(yè)，在檢修口進入時，不慎跌落，被攪拌機內的刀片割傷。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。
�。ǘ┙ㄗh給予行政處罰及相關處理的人員
1.周湘樂，男，群眾，建安建材廠法定代表人，作為本單位安全生產第一責任人，組織制定的安全生產規(guī)章制度不完善，未制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未及時、如實報告生產安全事故。對事故發(fā)生負有領導責任，建議由岳陽樓區(qū)應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項，對其進行處罰；事故發(fā)生后，對事故進行瞞報，建議由岳陽樓區(qū)應急局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項對其作出行政處罰。
2.姚朝忠，男，群眾，建安建材廠股東（實際管理者），企業(yè)安全生產主體責任落實不到位，組織制定的安全生產規(guī)章制度不完善，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未及時、如實報告生產安全事故。對事故發(fā)生負有領導責任。建議由岳陽樓區(qū)應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定作出行政處罰；其參與瞞報，建議由岳陽樓區(qū)應急局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項對其作出行政處罰。
3.張聯海，男，中共黨員，梅溪街道辦事處應急站站長，安全生產監(jiān)管、監(jiān)察不到位，隱患排查不全面、不深入，未發(fā)現該企業(yè)無《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，屬于非法生產企業(yè)。對事故發(fā)生負有責任，建議移交區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。
4.許苗，男，中共黨員，梅溪街道辦事處環(huán)衛(wèi)站站長，負責環(huán)保日常巡查，對接區(qū)住建日常巡查工作。在日常巡查中未完全履職，未及時準確的掌握企業(yè)信息，未采取有效措施防止企業(yè)私自生產經營，對事故發(fā)生負有責任。建議移交區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。
5.葉湘慶，男，中共黨員，岳陽樓區(qū)住建局墻改服務中心主任。在日常巡查中，巡查力度不夠，未及時準確的掌握企業(yè)信息，對事故發(fā)生負有責任。建議移交區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。
6.陳智勇，男，中共黨員，岳陽樓區(qū)梅溪街道辦事處副主任，梅溪街道安全生產跟住建領域分管負責人，督促所屬工作人員開展安全生產日常監(jiān)管、檢查巡查責任壓實不夠，對事故發(fā)生負有領導責任。建議移交區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。
�。ㄈ┫嚓P責任單位的處理建議
岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠，未取得《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，非法生產，安全生產主體責任落實不到位，管理職責分工不明，未建立有效的有限空間相關的制度及作業(yè)審批制度，未制定安全管理制度、未進行安全教育培訓，未對公司內部的隱患進行排查治理，未制定企業(yè)安全生產應急救援預案。未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設、計劃；第二十一條第五項組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；第二十一條第六項組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；第二十一條第七項及時、如實報告生產安全事故。建議樓區(qū)應急局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項；《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項對其作出行政處罰，并提請岳陽樓區(qū)人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十三條第四項對其予以關閉。
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建議梅溪街道辦事處向岳陽樓區(qū)人民政府做出深刻書面檢查。
六、事故的防范措施
為認真吸取這次事故教訓，有效預防類似事故的發(fā)生，確保人民群眾生命財產安全，現提出以下防范措施：
1.建安建材廠要提高全員法律意識，在生產經營過程中，做到人人遵法守法；發(fā)生生產安全事故后，及時、如實向政府監(jiān)管部門報告事故，杜絕遲報、謊報、漏報、瞞報問題的發(fā)生。
2.建安建材廠要嚴格規(guī)范管理，要嚴格落實安全生產責任制，要嚴格落實企業(yè)主體責任，完善管理制度，完善有限空間作業(yè)相關制度及審批制度，明確職責分工，切實加強現場作業(yè)監(jiān)督，切實加強職工安全教育培訓，并嚴格落實各項管理制度及操作規(guī)程，嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，要深刻吸取事故教訓，加強管理，防止類似的情況再次發(fā)生，保障企業(yè)安全的生產經營。
3.梅溪街道辦事處要強化屬地管理。加強宣傳教育，有效防范安全生產風險，堅決遏制各類生產安全事故；加強對轄區(qū)內企業(yè)的巡查檢查，杜絕企業(yè)對事故遲報、謊報、漏報、瞞報情況的發(fā)生；加強安全生產投入，嚴格執(zhí)法排查轄區(qū)內企業(yè)存在的安全隱患，嚴厲打擊非法生產經營活動，指導督導各企業(yè)建立合法、安全的生產理念，切實提高企業(yè)安全生產風險管控和隱患排查水平。
4.行業(yè)主管部門要認真督促監(jiān)管企業(yè)，除了做好日常的服務和引導之外，更要對本單位所監(jiān)管的行業(yè)落實好監(jiān)管職責。改正自身在履行監(jiān)管職責和服務群眾過程中存在的各種問題。針對監(jiān)督發(fā)現的問題，對問題認識不到位、整改責任不落實、整改不力、敷衍整改、整改后問題依然存在的相關單位和個人，嚴肅追責問責，確保問題得到全面徹底整改。
岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”一般其他傷害事故調查組
2023年7月20日