岳陽樓區(qū)醫(yī)療保障局2023年度
工 作 總 結(jié)
今年以來，在區(qū)委、區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)指導(dǎo)下，我區(qū)醫(yī)療保障工作始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指引，嚴(yán)格落實(shí)國家、省、市、區(qū)決策部署。著力提升全區(qū)參保群眾的基本醫(yī)療保障水平，著力推進(jìn)我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)將2023年度工作開展情況總結(jié)如下。
一、2023年度工作完成情況
截至3月底，我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)為389888人，職工醫(yī)保參保人數(shù)為39310人，參保人數(shù)共計(jì)429198人，參保率96.19%，2023年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)任務(wù)圓滿完成。截至12月13日，2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)為335553人。
（一）基金收支情況
截至2023年11月底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌收入11720.82萬元，個(gè)人賬戶收入2019.69萬元；基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出6627.96萬元，個(gè)人賬戶支出6468.53萬元；公務(wù)員收入580.76萬元，支出563.22萬元；大病互助收入719.16萬元，大病費(fèi)支出443.60萬元；統(tǒng)籌累計(jì)結(jié)余25149.59萬元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余244.64萬元，公務(wù)員累計(jì)結(jié)余246.43萬元，大病累計(jì)結(jié)余877.01萬元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入566.93萬元，支出24403.76萬元，累計(jì)結(jié)余24957.66萬元。
（二）待遇享受情況
1.住院結(jié)算。住院結(jié)算共59975人次，住院總費(fèi)用42817.93萬元，統(tǒng)籌支付總費(fèi)用21469.1萬元。其中職工住院結(jié)算8577人次，住院總費(fèi)用7408.55萬元，統(tǒng)籌支付4635.68萬元；居民住院結(jié)算51398人次，住院總費(fèi)用35409.38萬元，統(tǒng)籌支付總費(fèi)用16833.42萬元。
2.異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地就醫(yī)備案審核5463人次，其中省內(nèi)異地備案審核3335人次，跨省異地備案協(xié)調(diào)審核2128人次。
3.生育保險(xiǎn)。職工異地生育住院38人次，基金支付12.13萬元。職工生育門診85人次，基金支付6.7萬元。職工生育津貼申請(qǐng)266人次人次，基金支付544.6萬元。居民生育住院118人次，基金支付26.83萬元。居民生育門診44人次，基金支付2.63萬元。
4.居民大病二次追補(bǔ)。共就醫(yī)3101人次，追補(bǔ)金額1441.37萬元。職工大病報(bào)銷426人次，金額409.03萬元。
5.中心報(bào)賬。居民異地就醫(yī)中心報(bào)銷665人次，基金支付266.41萬元；職工異地就醫(yī)中心報(bào)銷63人次，基金支付49.69萬元；。
6.普通門診。城鄉(xiāng)居民普通門診待遇享受339701人次，總費(fèi)用3380.1萬元，基金支出1816.78萬元；職工普通門診待遇享受129597人次，總費(fèi)用3905.53萬元，基金支出975.11萬元。職工個(gè)人賬戶結(jié)算211754人次，撥付基金2310.9萬。
7.特殊門診。居民特門待遇享受35733人次，其中新增1301人，醫(yī)保報(bào)銷2112.27萬；職工特門待遇享受20017人次，其中新增355人，醫(yī)保報(bào)銷816.13萬元。
8.“雙通道”待遇。居民“雙通道”待遇享受6331人次，醫(yī)保報(bào)銷1270.07萬元；職工“雙通道”待遇享受1509人次，醫(yī)保報(bào)銷362.62萬元。
9.“兩病”專項(xiàng)保障。全區(qū)納入規(guī)范化管理的高血壓患者7616人，糖尿病患者3245人。其中，高血壓門診就診18529人次，總費(fèi)用195.5萬元，統(tǒng)籌支付122.19萬元；糖尿病門診就診10236人次，總費(fèi)用131.85萬元，統(tǒng)籌支付82.25萬元。
10.協(xié)議管理。2023年新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)57家，其中新增居民門診統(tǒng)籌4家、職工門診共濟(jì)7家、職工醫(yī)保定點(diǎn)38家、特殊病種門診8家、住院業(yè)務(wù)2家。2023年度完成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂644家（含南湖新區(qū)49家）。其中，醫(yī)院46家、藥店365、診所233家。并已完成了國家信息平臺(tái)協(xié)議上傳審核與省平臺(tái)電子協(xié)議下發(fā)及審核工作。完成28家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)及評(píng)估工作。
（三）藥品、醫(yī)用耗材計(jì)劃采購工作
常態(tài)化推進(jìn)我區(qū)23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展13批次藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，組織我區(qū)各級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了四場專項(xiàng)視頻培訓(xùn)。按照國家、省、市下發(fā)的關(guān)于“乙類乙管”新型冠狀病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障相關(guān)文件規(guī)定，立即組織我區(qū)68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展相關(guān)工作，為符合衛(wèi)健部門制定的新冠病毒感染診療方案的參保患者住院醫(yī)療費(fèi)用及在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的新型冠狀病毒感染及疑似癥狀參保患者的門急診費(fèi)用實(shí)施專項(xiàng)醫(yī)療保障，確保新冠參保患者門急診、住院醫(yī)療費(fèi)用得到合理保障。全面推進(jìn)我區(qū)第二批33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式改革工作，確保我區(qū)DRG/DIP支付方式改革工作平穩(wěn)、有效、正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
（四）醫(yī)療救助工作
截至11月底，有效保障特殊人員參保12446人，參保資金共計(jì)278.75萬元；“一站式”住院醫(yī)療救助共救助4182人次，發(fā)放救助資金758.62萬元，門診醫(yī)療救助1905人次，發(fā)放救助資金63.84萬元。監(jiān)測對(duì)象和脫貧戶，兜底保障6人，金額2.27萬元；三類救助80人次，救助金額106.27萬元；再救助4人，救助金額1.35萬元；核工業(yè)醫(yī)療救助8人次，發(fā)放救助金額4.25萬元。目前已完成醫(yī)療救助目標(biāo)任務(wù)數(shù)18631人次，已完成重點(diǎn)民生實(shí)事任務(wù)數(shù)（13500人次）的138%。
（五）基金監(jiān)管工作
一是高位推動(dòng)打擊欺詐騙保工作。岳陽樓區(qū)政府將打擊欺詐騙保工作納入《2023年岳陽樓區(qū)綜合績效考核方案》。今年9月，成立岳陽樓區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組,區(qū)政府組織召開醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加，專題部署岳陽樓區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。
二是基金監(jiān)管實(shí)現(xiàn)全覆蓋。制定《岳陽樓區(qū)醫(yī)療保障局2023年度加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)督工作方案》 、《2023年岳陽樓區(qū)關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案 》，共組織4個(gè)日常監(jiān)管小組，對(duì)全區(qū)505家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)�；鹗褂们闆r開展日常監(jiān)督檢查工作和專項(xiàng)整治工作。2023年已完成省局下發(fā)的三個(gè)批次問題清單的自查自糾、組織開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治自查自糾，共計(jì)退回醫(yī)保基金370891元；打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查查處違規(guī)資金96217元，行政處罰62242.78元。以上各類問題共涉及違規(guī)資金共計(jì)467108元，已退回違規(guī)資金467108元，行政處罰62242.78元。今年3月，我局開始對(duì)全區(qū)18家首批開展職工門診共濟(jì)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，共發(fā)現(xiàn)5類問題38條線索，共涉及金額7418.27元，全部拒付。截至11月，全區(qū)基金監(jiān)管覆蓋率達(dá)100%。
三是進(jìn)一步拓寬監(jiān)管宣傳面。2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月期間，共懸掛宣傳橫幅485條，宣傳展板128塊，印刷宣傳手冊(cè)12000冊(cè)，宣傳資料56000份，出動(dòng)宣傳車10臺(tái)次，投放戶外廣告屏1塊，制作宣傳視頻一條，聯(lián)合醫(yī)院現(xiàn)場大型宣傳活動(dòng)1次，投放公交車燈箱宣傳廣告50臺(tái)。
四是創(chuàng)新開展“兩員”監(jiān)督。岳陽樓區(qū)醫(yī)保局推行“兩員”（特約監(jiān)督員+社會(huì)監(jiān)督員）醫(yī)保工作監(jiān)督模式。特約監(jiān)督員重在對(duì)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)的監(jiān)督，社會(huì)監(jiān)督員重在對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。促進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)指導(dǎo)與行業(yè)監(jiān)督同頻共振，推行醫(yī)保干部+“兩員”聯(lián)鄉(xiāng)街機(jī)制，采取特聘、評(píng)選、表彰等多種方式，激勵(lì)“兩員”發(fā)揮高效監(jiān)督作用。
（六）征繳全覆蓋工作
今年岳陽樓區(qū)醫(yī)保征繳工作做到“早動(dòng)員、早部署”，8月份就啟動(dòng)了參保數(shù)據(jù)清查匹配、醫(yī)保繳費(fèi)宣傳、部門協(xié)調(diào)等工作，并起草了實(shí)施方案征求意見稿。8月下旬，區(qū)政府組織召開2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作動(dòng)員部署會(huì)；區(qū)醫(yī)保局與區(qū)教育局聯(lián)合召開全區(qū)學(xué)生（幼兒）醫(yī)保征繳工作動(dòng)員部署會(huì)。區(qū)政府印發(fā)《岳陽樓區(qū)2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作實(shí)施方案》，區(qū)委常委（擴(kuò)大）會(huì)專題研究2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作。截至12月13日，2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)為335553人
二、特色亮點(diǎn)工作
1.開展醫(yī)保系統(tǒng)“群英斷是非工作法”系列活動(dòng)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)是醫(yī)保改革的重要內(nèi)容。為確保改革順利推進(jìn)，岳陽樓區(qū)醫(yī)保局通過運(yùn)用“群英斷是非”工作法，問需于民、問計(jì)于民，邀請(qǐng)區(qū)人大代表、政協(xié)委員、區(qū)直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及特約監(jiān)督員、媒體記者、教師、參保職工、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表等20余人，參加“群英”座談會(huì)，為“職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障”改革釋疑增信正視聽。座談會(huì)上，“群英”暢所欲言，不回避矛盾、不隱瞞意見，認(rèn)真解讀改革政策，詳細(xì)分析利益得失，踴躍提出推進(jìn)建議。大家面對(duì)面算政治賬、經(jīng)濟(jì)賬；算全局大賬、算個(gè)人小賬；算眼前賬、算長遠(yuǎn)賬。通過開展系列活動(dòng)，贏得群眾理解與支持，有效凝聚改革共識(shí)，為進(jìn)一步做優(yōu)做細(xì)職工醫(yī)保門診共濟(jì)配套服務(wù)提供精準(zhǔn)方向。
2.“有效銜接”醫(yī)保幫扶提速辦。創(chuàng)新鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接醫(yī)療保障幫扶辦理方式，開辟綠色通道，做到醫(yī)療普通救助與住院報(bào)銷同步，將政策規(guī)定的再救助辦理30個(gè)工作日內(nèi)完成提速至出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成。
3.創(chuàng)新開展內(nèi)控試點(diǎn)工作。承擔(dān)湖南省醫(yī)保局內(nèi)控管理機(jī)制試點(diǎn)工作，對(duì)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程事前、事中、事后環(huán)節(jié)進(jìn)行全面摸底調(diào)研，對(duì)采集到的疑點(diǎn)和問題進(jìn)行分類分析及研判處理，預(yù)防和減少違規(guī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作�，F(xiàn)共計(jì)提交18條需要管控的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則需求。目前，省局已配置完成并上線試運(yùn)行的規(guī)則共計(jì)7條。均可落實(shí)到具體經(jīng)辦人，經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、經(jīng)辦時(shí)限、經(jīng)辦部門均實(shí)現(xiàn)全公開。
4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)�！狈⻊�(wù)。依托省醫(yī)保局“單位網(wǎng)廳”服務(wù)平臺(tái)，積極推行醫(yī)保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“簡化辦”“一次性告知”等舉措，為全區(qū)1285家機(jī)關(guān)、企事業(yè)等單位推行“免申辦”“免證辦”“無感辦”等“星級(jí)服務(wù)”，得到了參保單位的高度稱贊。
5.異地就醫(yī)重點(diǎn)民生實(shí)事工作全面達(dá)標(biāo)。全面實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用省內(nèi)省外直接結(jié)算。結(jié)合樓區(qū)實(shí)際，探索基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。目前，我區(qū)管轄的18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已實(shí)現(xiàn)住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
6.醫(yī)保經(jīng)辦幫代辦成果顯著。2023年以來，各項(xiàng)醫(yī)保幫代辦事項(xiàng)開展順利。15個(gè)鄉(xiāng)街、108個(gè)社區(qū)共完成醫(yī)保各項(xiàng)幫代辦業(yè)務(wù)23000余次，經(jīng)辦體系建成，群眾反響良好
7.退捕漁民醫(yī)療保障。嚴(yán)格落實(shí)市政府關(guān)于做好退捕漁民幫困解難工作會(huì)議精神和文件要求，對(duì)退捕漁民醫(yī)保參保進(jìn)行兜底保障。今年4月，我區(qū)對(duì)全區(qū)退捕漁民2023年度醫(yī)保參保進(jìn)行了一輪摸底篩查，共77人未參保。醫(yī)保部門對(duì)77名參保困難退捕漁民進(jìn)行全額資助參保，解決參保費(fèi)用76230元。
8.組建“醫(yī)保明白人”宣傳隊(duì)。組織各業(yè)務(wù)骨干力量組建“醫(yī)保明白人”宣傳隊(duì)，通過進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)村組、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)醫(yī)院等上門宣傳活動(dòng)，大力宣傳醫(yī)保政策。重點(diǎn)突出宣傳的通俗化、精準(zhǔn)化和立體化，把通俗易懂、圖文并茂、饒有趣味，以單、冊(cè)、屏、橫幅、短信、流動(dòng)車等載體，適時(shí)夠量向不同類別的受眾精準(zhǔn)推送。
9.組織開展三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)培訓(xùn)。為全力打好2023年省、市醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)民生保障仗，推行醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“就近辦”“幫代辦”，按照省、市文件精神，我局進(jìn)一步拓展醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，將街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村）事項(xiàng)清單增加至18項(xiàng)，社區(qū)（村）事項(xiàng)清單增加至16項(xiàng)。為進(jìn)一步提高各街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村）醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，我局組織15個(gè)街道（鄉(xiāng)）、108個(gè)社區(qū)（村）開展專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全力營造醫(yī)保便民服務(wù)良好氛圍。
三、后段工作打算
（一）持續(xù)推進(jìn)2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作
一是不斷提升宣傳效果。加大醫(yī)保宣傳力度，讓醫(yī)保政策家喻戶曉。立體化開展宣傳。在傳統(tǒng)的宣傳單、海報(bào)、展板、橫幅、宣傳車、公交廣告、短信等方式上，更加注重發(fā)揮手機(jī)“閃信”、微信群、微視頻等新媒體的作用。精準(zhǔn)化開展宣傳。針對(duì)不同群體的需求，個(gè)性化設(shè)計(jì)宣傳內(nèi)容、宣傳方式。針對(duì)特殊人群進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面宣傳，重點(diǎn)突出醫(yī)保待遇享受及參保優(yōu)惠政策；針對(duì)外地戶籍常住居民，重點(diǎn)突出在樓區(qū)就近參保待遇享受上更實(shí)惠更便捷。通俗化開展宣傳。把宣傳的話語盡量口語化，把宣傳的載體盡量多樣化，把宣傳的內(nèi)容盡量生動(dòng)化，增強(qiáng)可視性、趣味性、直接性。
二是持續(xù)做好數(shù)據(jù)保障。繳費(fèi)平臺(tái)已延伸至街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村），我們將進(jìn)一步放大各街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村）兩級(jí)平臺(tái)查詢認(rèn)證的功能，讓居民參保在街道（鄉(xiāng)）、社區(qū)（村）就能快捷辦妥。在沿用從新冠疫苗接種名冊(cè)中匹配電話號(hào)碼、對(duì)接通訊三大運(yùn)營商匹配電話號(hào)碼、在網(wǎng)格信息中匹配電話號(hào)碼等行之有效的辦法的同時(shí)，爭取借用全市最新搭建的全領(lǐng)域大數(shù)據(jù)平臺(tái)，不斷提高數(shù)據(jù)的含金量。
（二）持續(xù)加大基金監(jiān)管力度。繼續(xù)嚴(yán)格督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真遵守國家醫(yī)保政策，把關(guān)住院指征、規(guī)范診療行為和醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目。針對(duì)自查自糾過程中存在的問題，督促其落實(shí)責(zé)任、整改到位，確保醫(yī)�；鸢踩�(wěn)定運(yùn)行。
（三）持續(xù)做好系列宣傳活動(dòng)。為進(jìn)一步做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，讓群眾在異鄉(xiāng)更有“醫(yī)靠”，區(qū)醫(yī)保局將重點(diǎn)在政務(wù)中心搭建醫(yī)保宣傳平臺(tái)，發(fā)放宣傳單、播放政策宣講視屏；主動(dòng)進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店、進(jìn)社區(qū)開展異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳活動(dòng)；把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重要宣傳陣地，積極發(fā)動(dòng)其打造宣傳樣板間；依托基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)（站）、基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立長期宣傳服務(wù)點(diǎn)，開展多形式的基層宣傳活動(dòng)。
（四）進(jìn)一步提升經(jīng)辦服務(wù)效能
進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦工作人員能力，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，大力推廣“湘醫(yī)保”“湘稅社�！薄昂鲜♂t(yī)保局網(wǎng)上服務(wù)大廳”等線上辦理渠道，通過電話辦、現(xiàn)場辦、幫代辦等各項(xiàng)服務(wù)途徑進(jìn)一步優(yōu)化辦事流程，縮短業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。
（五）慢特病門診待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)和初審全面下沉至二級(jí)以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
為解決人民群眾醫(yī)保領(lǐng)域“急難愁盼”突出的問題，近年來，我局逐步探索慢特病門診待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)和初審下放至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事項(xiàng)，目前湖南省第三人民醫(yī)院已正常開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，效果良好，計(jì)劃2024年實(shí)現(xiàn)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病門診待遇資格認(rèn)定全覆蓋。
（六）創(chuàng)建2個(gè)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)服務(wù)示范站點(diǎn)
“以創(chuàng)促建、以建促辦”，通過省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范站點(diǎn)創(chuàng)建活動(dòng)，完善規(guī)范化場所建設(shè)，將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)高頻次業(yè)務(wù)下沉，強(qiáng)化基層醫(yī)保工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面提升基層醫(yī)保專干為民服務(wù)能力，打造“醫(yī)保十五分鐘服務(wù)圈”，進(jìn)一步提升群眾幸福感、獲得感。