行政復(fù)議申請書（公民/法人或者其他組織）

申請人：（姓名）  　      性別     出生年月

身份證（其他有效證件）號碼            工作單位

住所（聯(lián)系地址）           郵政編碼      電話

(法人或者其他組織)（名稱）

住所（聯(lián)系地址）               郵政編碼      電話

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）      職務(wù)          

委托代理人：（姓名）              電話

被申請人：（名稱）

行政復(fù)議請求：

事實(shí)和理由：

此致

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

附件：

1.申請書副本    份

2.申請人身份證明材料復(fù)印件

3.其他有關(guān)材料   份

4.授權(quán)委托書（有委托代理人的）

                                                                   申請人（簽名或者蓋章）：

                                                                  （申請行政復(fù)議的日期）   年　月  日